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Newsletter: Diario Médico Cardiología 2018-12-08
Archivado: diciembre 8, 2018, 8:43am UTC por saradomingo
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Newsletter: Diario Médico Oncología 2018-12-08
Archivado: diciembre 8, 2018, 8:38am UTC por saradomingo
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Ayuda al médico para adecuar colonoscopias
Archivado: diciembre 7, 2018, 11:03pm UTC por Rosalía Sierra
Desde hace unos años -en el caso de Cataluña, casi dos décadas-, la mayor parte de las comunidades autónomas han desplegado, con mayor o menor alcance, estrategias de cribado de cáncer de colon. A raíz de estas iniciativas, muchos pacientes han sido incluidos en programas de seguimiento, bien por antecedentes propios o familiares de cáncer, bien por la detección de lesiones precancerosas (pólipos) en una colonoscopia.
VentajasSegún sus creadores, la ‘app’ tiene dos ventajas:la tranquilidad del profesional con respecto al correcto seguimiento de su paciente, y la disminución de costes
Según un trabajo de la Sociedad Catalana de Digestología, el 9,7 por ciento de las colonoscopias de seguimiento son inadecuadas -por exceso o por defecto-; esta cifra asciende al 26 por ciento en la literatura internacional.
Con la idea de mejorar esta adecuación, Antonio Hervás, especialista en Digestivo en el Hospital Reina Sofía, de Córdoba, y programador informático por afición, diseñó en el año 2006 “un programa para la intranet del hospital que, introduciendo los datos de un paciente y basándose en los algoritmos de decisión de las guías de práctica clínica, indicaba cuándo le correspondía en función de su riesgo”, explica Hervás a Diario Médico.
Diez años después, los intereses de Hervás y de la Sociedad Catalana de Digestología se encontraron buscando financiación para crear una solución a la inadecuación de colonoscopias en forma de aplicación móvil y web.
DesarrolloLa encontraron de la mano de la farmacéutica Norgine, y nació Coloncop, una calculadora que combina los datos de los pacientes y las guías clínicas para recomendar cuándo es necesario repetir la colonoscopia: “En función del número de familiares con cáncer de colon, edad de debut de la enfermedad, antecedentes personales, presencia y características físicas e histológicas de los pólipos, etc., la posibilidad de padecer un cáncer es muy variable, y el seguimiento correcto es difícil. Por ello, normalmente el médico prefiere curarse en salud y recomendar una colonoscopia cuando, a lo mejor, el paciente no la necesita hasta tres o cinco años después”, afirma Montserrat Andreu, jefa de la Sección de Gastroenterología del Hospital del Mar, en Barcelona.
Comité científicoLa herramienta cuenta con un comité científico compuesto por especialistas de hospitales catalanes que se encarga de ‘pulir’ posibles errores y validar su funcionamiento
Según Hervás, este cruce de factores arroja más de un millón de combinaciones, “que se resumen en unas 50 posibles decisiones”.
De hecho, así es como define el profesional la herramienta: una ayuda a la toma de decisiones, que está enfocada, principalmente, a médicos de atención primaria -ahora responsables de los programas de cribado- y de Aparato Digestivo.
Coloncop basa sus resultados en tres guías de práctica clínica -el profesional ha de elegir una-:las de la Sociedad Catalana de Digestología, la Asociación Española de Gastroenterología y su homóloga europea. Además, el médico puede simplemente consultar estas guías en la aplicación.
Aval científico DesarrolloLa empresa especializada en diseño de ‘app’ Imaidea ha sido la encargada de desarrollar la ‘app’. En concreto, el profesional a cargo del proyecto es Marcial Zamorano
El desarrollo de la aplicación, que ya está disponible para iOS y Android y se ha validado durante el verano con médicos de Familia, ha sido impulsado dentro del marco del plan estratégico sobre el manejo de las neoplasias colorrectales de la Sociedad Catalana de Digestología.
Además, la app está avalada científicamente por la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), la Sociedad Catalana de Digestología (SCD) y la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED).
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Idival: I+D desarrollada a partir del entorno sanitario
Archivado: diciembre 7, 2018, 11:02pm UTC por Redacción
La promoción y desarrollo de la investigación e innovación en el entorno biosanitario es el objetivo principal de Idival. Uno de los proyectos que en estos momentos está en fase de transferencia es una rejilla optoelectrónica que señaliza la correcta colocación de los implantes mediante los que se suministra la radiación en braquiterapia, que es la parte del proceso a la que la literatura médica atribuye más errores.
El prototipo incluye un software con capacidad para identificar la posición y la profundidad de las agujas por las que se introducen las semillas con la radiación. El sistema permite realizar una planificación en el ordenador, que es transmitida a la rejilla, y verificar que los tubos de transferencia desde el equipo de carga diferida hasta las agujas han sido colocados correctamente, detectando y avisando de cualquier desviación.
“Uno de los retos en braquiterapia es colocar bien las agujas, que es clave en el tratamiento. Hay que tener en cuenta que se pueden llegar a colocar hasta 20 agujas en el mismo procedimiento y separadas por milímetros. Cualquier fallo puede significar una terapia inadecuada”, enfatiza la gestora de innovación de Idival, Laura Herrero.
La vacuna, probada en ratones, estimula el sistema inmune e induce muerte celular del tumor
La necesidad fue identificada por el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander. En la creación del prototipo, también ha participado el Grupo de Ingeniería Fotónica de la Universidad de Cantabria.
Este dispositivo sustituiría a la rejilla que se utiliza en la actualidad, con la que la posición de las agujas se determina de forma visual y se comunica después oralmente para su registro. La manera de definir la profundidad exacta de las agujas es manual, midiendo con una regla.
La nueva rejilla es una garantía de que la intervención se realiza de acuerdo a la programación clínica previa: “Nuestro dispositivo robotiza esta parte del proceso, aportando velocidad y, sobre todo, seguridad, ya que se minimizan las posibilidades de que se produzca un error humano”, comenta Herrero.
Los responsables del proyecto han hecho sendas solicitudes para la patente europea y para la PCT, y están estudiando los requerimientos regulatorios.
El proyecto para desarrollar una vacuna preclínica contra tumores sólidos no está tan adelantado pero ha suscitado gran interés. Ha sido probada con ratones y los resultados son alentadores. El paso siguiente es conseguir una alianza empresarial para comenzar un ensayo clínico.
Se trata de una vacuna dual (preventiva y terapéutica) totalmente sintética, diseñada con nanopartículas de oro modificadas para que contengan azúcares que ayuden a dirigirlas a las células que inician el proceso inmunológico y con un péptido de una toxina bacteriana con capacidad antitumoral.
La investigación ha contado con la participación del Grupo de Nanovacunas y Vacunas Celulares Basadas en Listeria de Idival, liderado por Carmen Álvarez Domínguez, y por el Servicio de Oncología del Hospital Marqués de Valdecilla.
El producto se ha probado con melanoma, cáncer de pulmón y glioblastoma. Los resultados han evidenciado que la vacuna, por una parte, estimula el sistema inmune, y por otra, induce la muerte celular programada de los tumores. Otro beneficio demostrado en modelo animal es que se evitan las metástasis.La investigadora principal, Carmen Álvarez, destaca una ventaja más y es que se puede combinar con inmunoterapia, aumentando la supervivencia: “La inmunoterapia por sí sola no aumenta la supervivencia y nosotros hemos visto que combinándola con la vacuna conseguimos que los ratones vivan más”.
El equipo ha confrontado este tratamiento combinado con dos anticuerpos: anti-CTLA-4 y anti-PD-1. Con respecto al primero la supervivencia es más del doble y comparado con el segundo casi se duplica.
Carmen Álvarez descarta problemas de seguridad: “Las nanopartículas de oro no tienen prácticamente toxicidad y se eliminan a través de la orina”.
Mayor precisiónLa rejilla optoelectrónica de Idival señaliza la correcta colocación de los implantes mediante los que se suministra la radiación en braquiterapia. Incluye un software que identifica la posición y la profundidad de las agujas por las que se introducen las semillas con radiación. El dispositivo, del que ya se dispone de un prototipo, responde a una necesidad identificada por el Servicio de Oncología del Hospital Marqués de Valdecilla. Sus ventajas son que se garantiza la seguridad y aumenta la velocidad del procedimiento.
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El ‘déjà vu’ de la huelga de hambre
Archivado: diciembre 7, 2018, 11:01pm UTC por carmenfernandez
La huelga de hambre de cuatro de los independentistas catalanes presos en la cárcel de Lledoners -Jordi Sánchez, Jordi Turull y los ex consejeros de la Generalitat Joaquim Forn y Josep Rull, todos vinculados a JuntsxCat- devuelve un dilema clásico al panorama bioético, deontológico, judicial y jurisprudencial. Con esa acción protestan porque consideran que el Tribunal Constitucional (TC) está bloqueando sus recursos de amparo, pero es vista como presión al Gobierno y a la justicia de cara al juicio por el referéndum ilegal del 1-O.
Basta con echar un vistazo al archivo digital de este periódico para ver lo que en los últimos años ha dado de sí la polémica cuestión sobre las huelgas de hambre.
Josep Terés, presidente de la Comisión de Deontología del Colegio de Médicos de Barcelona y de la comisión asesora (se crearon otras para los casos del Ébola y el accidente provocado de un avión de Germanwings) de los facultativos de Lledoners (adscritos al Instituto Catalán de la Salud), responsables de los cuatro reclusos, nos da en esta edición las claves de un conflicto que, si avanza (los afectados no renuncian al ayuno voluntario antes de empezar a ver efectos graves en su salud), podría devolvernos una situación (déjà vu) de enfrentamiento de derechos (el de la persona a hacer huelga de hambre hasta las últimas consecuencias, el del médico a la objeción de conciencia para no ejecutar una orden de alimentación forzosa…) y obligaciones (de las autoridades administrativas y judiciales a mantener el ingreso en prisión, forzar la alimentación…). Y todo eso, además, en un contexto extremadamente complejo en el que el Gobierno de la Generalitat (Administración del Estado) actúa como promotor del independentismo y, al mismo tiempo, como carcelero (tiene competencia en prisiones) y responsable de la integridad física y mental de los independentistas en prisión (por ahora, preventiva).
El TC avaló en 1990 la alimentación forzosa ordenada por la Audiencia Nacional de un preso en huelga de hambre cuando “sea necesaria para impedir el riesgo de muerte” y que el Estado está “legalmente obligado a preservar y proteger” la vida de éste cuando “según la ciencia médica” esté en riesgo. La alimentación forzosa ha de ser por vía parenteral. El Tribunal Europeo de Derechos Humanos también falló, en 2013, que mantener en prisión o forzar la alimentación de un recluso en ayuno voluntario no viola el Convenio Europeo de Derechos Humanos. Esperemos, no obstante, no llegar a ese extremo y que Sánchez, Turull, Forn y Rull cejen pronto en su drástica decisión, por ellos mismos y sus familias.
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La irresistible escalada de las pruebas diagnósticas
Archivado: diciembre 7, 2018, 11:00pm UTC por Isabel Gallardo Ponce
La uroscopia, es decir, la observación de las propiedades organolépticas de la orina, ya fue descrita por Galeno y su aplicación perduró durante muchos siglos en el contexto de la teoría de los cuatro humores de Hipócrates. Hoy el análisis de orina es, junto con el de la sangre, una de las pruebas diagnósticas más comunes.
Pero el universo diagnóstico, el de la identificación de una enfermedad, se ha ido complicando a medida que avanzaban las técnicas de imagen y de laboratorio. Bajo la presión de la medicina defensiva y de la propia disponibilidad de análisis moleculares, genéticos y radiológicos, los médicos de atención primaria ordenan ahora tres veces más pruebas diagnósticas que hace quince años, según se publica en el último número de British Medical Journal. Un equipo de las universidades de Oxford, Bristol y Southampton comparó los test británicos entre abril de 2000 y marzo de 2016: pasaron de 14.869 por cada 10.000 personas/año a 49.267, un aumento anual del 8,5 por ciento: los pacientes recibían una media de cinco pruebas anuales en 2015/2016 frente a 1,5 en 2000/2001.
Razones del hiperdiagnósticoLos autores se centraron en 44 test: 28 pruebas de laboratorio, 11 de imagen y 5 variados como espirometría, frotis vaginal y ECG. Entre las razones del hiperdiagnóstico apuntan a la mayor capacidad de los médicos de primaria de ordenar pruebas y a su empleo por razones más estratégicas que médicas, como calmar a los pacientes y acabar antes la consulta. Si revisar un test lleva dos o tres minutos, estiman que un médico de AP gasta de 1,5 a 2 horas diarias en esas tareas: el triple de tiempo que hace 17 años. Y aplicando una estimación conservadora (7 euros una prueba de laboratorio, 32 una de imagen y 60 las de otro tipo), calculan un coste total de unos 3.000 millones de euros.
Lejos de hacerle más responsable, la autonomía del paciente y su fácil acceso a conocimientos médicos internéticos, no siempre atinados, conduce muchas veces a pruebas innecesarias. La satisfacción con el médico suele ir ligada a su docilidad hacia el paciente exigente, hipocondriaco e hiperfrecuentador. “Algunas de sus peticiones son razonables, pero otras son cuestionables y podrían ser incluso dañinas”, escribía hace un año en JAMA Internal Medicine Anthony Jerant, director del Departamento de Medicina de Familia en la Universidad de California en Davis. “Los médicos raramente reciben entrenamiento sobre cómo lidiar con estas situaciones, algo crucial dada la importancia que se otorga a las encuestas de satisfacción del paciente”. En un estudio que coordinó con 1.100 pacientes observó que cuando el médico recetaba las peticiones del paciente la satisfacción era alta, pero cuando se negaba, la valoración positiva del médico bajaba en un 10-20 por ciento. Ante las peticiones inútiles de antibióticos, Jerant proponía por ejemplo una estrategia intermedia entre la negativa rotunda y la prescripción sumisa, algo así como una espera vigilante. “Para los médicos de primaria es un reto conciliar las necesidades de los pacientes, la buena administración de recursos escasos y el empleo eficiente del tiempo de consulta”.
Sexto sentidoA pesar del movimiento Choosing Wisely, es decir, de cosas que no hay que hacer, del Compromiso por la Calidad en versión española, no es fácil fiarse solo del ojo clínico, aunque bien entrenado es más certero que una docena de pruebas. “Hay algo en la experiencia de un médico, en sus años de entrenamiento y práctica, que le permite conocer en un sentido más comprehensivo, más allá de la lista de síntomas, si lo está haciendo bien o mal”, decía en julio pasado Mohammad Ghassemi, del Instituto de Tecnología de Massachusetts, en un congreso de Ingeniería en Medicina y Biología, en el que junto a su equipo presentó un estudio sobre la capacidad diagnóstica de los sistemas de inteligencia artificial frente a la intuición o corazonadas del médico. “El médico percibe cosas que la máquina puede no estar oliendo”. Su mente diagnóstica reúne y ordena síntomas, gravedad, historia familiar y hábitos de vida del paciente con ese sexto sentido imposible por ahora de incorporar a las máquinas.
Explicar los beneficios y riesgos de las pruebas ayuda en ocasiones a que el paciente elija con prudencia. Un análisis publicado en junio de 2017 en Academic Emergency Medicine por el equipo de William Meurer, de la Universidad de Michigan, y efectuado en un millar de personas encontró que las que aceptaron un test diagnóstico cuyo beneficio era del 0,1 al 10 por ciento aumentaban del 28,4 al 53,1 por ciento, mientras que cuando se mostraba una prueba con un riesgo del 0,1 al 10 por ciento la aceptación decrecía del 52,5 al 28,5 por ciento. El coste, sin embargo, era el factor más disuasorio, dado el peculiar sistema sanitario estadounidense.
De todos modos, los intentos de resaltar esos costes cada vez más elevados, como la factura sombra en España o la vigilancia del médico hiperprescriptor, no parecen influir demasiado. “La transparencia en los costes se considera cada vez más en los hospitales como vía para responsabilizar a médicos y pacientes, pero este tipo de intervenciones no están bien diseñadas”, se quejaba en abril del año pasado en JAMA Internal Medicine Mitesh S. Patel, profesor de la Universidad de Pensilvania. “Esa transparencia no es suficiente por sí sola para cambiar la conducta del médico, por lo que se necesitarían intervenciones combinadas”. Un año antes de analizar la cuestión en 60 pruebas de laboratorio hospitalarias observaron que cuando el coste no se mostraba el número medio de test por paciente y día era de 2,31 (27,7 dólares) en el grupo control y 3,93 (37,84 dólares) en el grupo que iban a estudiar. Después de la intervención, el número medio de test no cambió significativamente: fue de 2,34 (27,59 dólares) en el grupo control y de 4,01 test (38,85 dólares) en el grupo de intervención. Al igual que ocurre con los fármacos, contener la presión diagnóstica desde sus diversos frentes -pacientes, industria, inseguridad o miedo a las demandas- no parece fácil. Se requieren dosis fuertes de formación y autocontrol, y valentía para contrariar y dejar insatisfecho al paciente.
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